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又见扩充执业药师队伍改革, 再度触礁或成定局?

(原标题:分析|又见扩充执业药师队伍改革, 再度触礁或成定局?)

  摘要:推了多年“医药分业”仍然未能真正落实,这意味着问题的根本尚未触及。

又见扩充执业药师队伍改革, 再度触礁或成定局?-第1张图片

▲《征求意见稿》中提出,由于部分地区执业药师不够用、配备难,允许在2025年过渡期结束前,以职称药师、从业药师等其他药学技术人员承担执业药师职责。资料图:药师在中药颗粒调配台上利用电脑进行智慧配药。图/IC PHOTO

  监管部门再度发文规范药品零售企业执业药师配备。此次文件出台或有意为“十四五”药物安全规划中的药师定位问题做出铺垫。但这些举措能否触及和改变药师长期以来的尴尬地位?有专家认为,该文件不乏有自相矛盾的表述。

  上周末,这份国家药品监督管理局发布8月17日发布的《关于规范药品零售企业配备使用执业药师的通知(征求意见稿)》(下称《征求意见稿》)就结束公开征求意见。其中要求,经营处方药、甲类非处方药的药品零售企业原则上应配备执业药师。

  《征求意见稿》还提出,由于部分地区执业药师不够用、配备难,允许在2025年过渡期结束前,以职称药师、从业药师等其他药学技术人员承担执业药师职责。对于长期存在的药店“挂证”现象,《征求意见稿》依然强调应严打。所谓“挂证”,指药店在日常药品销售中,并不按照监管要求配备全职执业药师在岗,只聘用平时不在店内的兼职执业药师以应对检查。

  但问题是,职称药师、从业药师等未获得执业药师资格的“其他药学技术人员”,多数未将药店作为第一首选从业地点。山东大学医药卫生管理学院副教授左根永认为,引入其他药学技术人员,对于改善药店配备的药师配备情况影响有限,挂证现象仍难杜绝。

  左根永认为,目前要让药师地位产生实质性改变,一个重要前提是其能否在医保报销中参与审方。“他未来的地位决定因素其实是国家医保局。”但仍有不少观察者认为,若要真正理顺药品流通制度,这远远不够。

三类药师、两条渠道

  文件当中提到执业药师、职称药师和从业药师的概念,在现实当中职业路径有着显著区别。

  中国执业药师制度的建设始于1994年。执业药师通过全国统一考试,取得《执业药师职业资格证书》。而若要以执业药师身份在药品生产、经营和使用单位执业,还需在国家药监局完成注册,获得《执业药师注册证》。

  而《征求意见稿》中规定的其他药学技术人员,包括卫生(药)系列职称(含药士、药师、主管药师、副主任药师、主任药师)、从业药师等。

  职称药师是指通过了药师职称考试的人员,多供职于医院,其职责相比执业药师更加细分。其中,调剂药师主要负责药品的发放。而临床药师在门诊或会诊中解决患者的用药问题。

  执业药师、职称药师有何不同?北京大学第一医院副主任药师,中国研究型医院学会医学科普专业委员会副秘书长赵宁介绍,职称药师与执业药师最大的区别在于主管部门不同。职称药师由国家卫健委管理,而执业药师由国家药监局管理。

  以职称药师填补执业药师空缺是否可行?“业余时间到药店工作,属于挂证”,左根永说。劳动合同的约束,使得大量供职于医院和药监部门的职称药师,不可能同时在药店工作。

  赵宁认为,在放开药师多点执业的条件下,医院职称药师在药店兼职确实能够提升药店的药事服务水平。但他也指出,对于多数尤其是大城市的医院药师而言,与时间成本较高有关,或许并无意愿去药店兼职。

  从业药师则是一种过渡性安排,始于2000年11月原国药品监督管理局发布的《关于在药品经营企业实行从业药师资格认定工作的通知》。为了弥补执业药师数量的不足,允许在通过考核的基础上,向具备一定知识和经验的药品经营企业工作人员授予从业药师资格。

  相比执业药师,从业药师的资质获取条件相对宽松。例如,《执业药师资格制度暂行规定》要求,申请人需在药学本科毕业后从事医药工作满四年,或药学大专毕业后从事医药工作满六年;而若报考从业药师,大学和大专学历者所需的工作经历仅为一年和三年。符合上述条件的药学技术人员,可向所在单位提出申请,经审核同意后,由所在单位向地、市级药品监督管理部门申报,审核通过后即可获得从业药师资格。

  事实上,从业药师暂替执业药师的政策五年前就提出过,但效果差强人意。早在2004年7月,原国家食药监局就发文终止从业药师的资格认定工作,从业药师的数量因而十分稀少。“一共可能就3万人…另外还有好多从业药师已经考了执业药师了,影响很小”,左根永说。

  本应成为科学和合理用药守门人的药师队伍薄弱,多年来一直成为药品流通制度改革的掣肘。2012 年,《国家药品安全“十二五”规划》 提出,从 2012 年开始新开办的零售药店必须配备执业药师。但中国执业药师总量不足,且分布不均,城乡和地域差异极大。尤其是药品流通主渠道并非药店,许多药店无意满足执业药师配备需求。

  执业药师缺口究竟多大?根据国家药监局执业药师资格认证中心数据,2020年7月,全国执业药师注册人数55万1924人,其中50万697人注册于药品零售企业。而根据《2019年度药品监管统计年报》,截至2019年底,全国共有零售药店52.4万家。

  若按药店与药师一比一配置计算,缺口似乎不难填补。然而一店一药师的配备仅仅是监管的底线。商务部2018年发布的《全国零售药店分类分级管理指导意见》中提出,在允许经营处方药的零售药店中,二类药店需至少配备1名执业药师,三类药店至少2名。若经营中药材,还需相应配备执业中药师。

  经济欠发达地区执业药师缺乏的现象尤为突出。国家执业药师资格认证中心在2017年发布在《中国药事》杂志上的调研显示,贵州有6478人获执业药师资格证,但仅有1771人注册,其中仅有1181人注册于社会药店。与此相比,贵州社会药店共有10008家。

  据《医药经济报》报道,2020年1月,昆明市有零售药店3700余家,但仅有2988名注册在药品零售企业的执业药师。而据云南省楚雄州市场监督管理局统计,2019年7月,楚雄州有药品零售企业1204家,但仅有427名注册执业药师。

  前述调研报告还显示,全国执业药师地域分布不均衡。如在贵州有约500人集中注册在省会贵阳市;而黑龙江省大部分地市没有执业药师。

  供需失衡的局面下,药店往往仍选择“挂证”满足监管要求。

掣肘医药分业

  而药师困境背后深层次问题,是其在中国医疗体系中的尴尬地位。一位药学专业人士曾告诉记者:“执业药师对于社会药店来说,只是摆设。即使是医院内的执业药师其实更多的也只是‘拿药’的。”因为中国决定药品销售的关键人物,仍是医生。

  长期以来,中国公立医院财政投入不足,形成了以药养医的路径依赖,消费者和医保基金都长期为不必要的“大处方”“大检查”买单。药品带金销售、医生开药拿提成的潜规则背后,是医院作为药品销售的主渠道,处方不能外流,医院外的药品零售企业以销售非处方药为主,在药品流通过程中亦缺乏专业性,更无须“审方”,对于用药安全本应起到重要作用的执业药师,在院外药房鲜有配置,多为“挂证”。

  事实上,《药品管理法》规定,从事药品经营活动应当有依法经过资格认定的药师或者其他药学技术人员。监管部门也三令五申,要求药店配备执业药师,但收效甚微。而上(育儿文章对此文亦有贡献)述新文件即便征求意见之后能够迅速实施,后续能否见效,仍然要打问号。

  国家医保局成立以来,对降低药品价格采取了多种措施,尤其是通过“带量采购”和“国家谈判”,部分药价有明显降低。此前,医院也已经实施药品零加成制度,带金销售现象略有改善,但推了多年“医药分业”仍然未能真正启动。这意味着问题的根本尚未触及。所谓医药分业,是指将药品销售从医疗机构及医生收入中彻底剥离,使得医疗机构行为不被药品销售左右。

  “体制内”公立医院和“体制外”的药品零售机构关系微妙,处方等核心资源长期以来不能对接。处方外流问题集中体现了药品流通领域的矛盾。从一些国家的经验来看,打破医疗机构对处方的垄断,让社会零售连锁药店成为患者获得药品的主要途径,能有效推进“医药分业”。与此同时,也需要对公立医院的开支给予合理补偿,并建立有效的激励机制。然而2009年这轮医改启动以来,尽管国务院曾明确要求“不得限制处方外流”,而后药品零加成政策也在全国推进,但许多公立医院仍对处方严加控制,“大处方”“大检查”的土壤未彻底改变。

  左根永认为,提升药师地位,需要从制度上下手,一个可发挥作用的措施是在医保报销环节中发挥审方作用。他表示,应该规定患者用药必须经过药师审方,药师入场后可以帮助节省医保基金浪费,而药师的服务收入,则从医保基金结余的资金中支付,购买服务。“医保进来,药师才真正能崛起。”

  相关措施的推进已有端倪。4月,国家医保局颁布的《基本医疗保险用药管理暂行办法(征求意见稿)》中,将“按规定程序经过药师或执业药师的审查”设为基本医保基金的五个支付条件之一。该文件于7月30日审议通过,已于9月1日开始施行。

  但对于执业于药店的执业药师而言,若处方难外流的局面依旧无法撼动,即使获审方权也仍将无方可审。而若医保定点药店的数量依旧稀少,将仅有少部分药店药师能够真正履行其审方职责。

  借此轮以医保局控费为推手的改革措施推动医药分业,真正落实仍有重重羁绊。药师价值的发挥远非一纸文件所能改观。

  一位单体药店经营者曾告诉记者,单体药店的主要收入来源为非处方药,而处方药也仅限于心血管疾病等慢性病基础药,且往往“平进平出”。聘用薪资高于普通店员的药师,来管理少量非处方药的销售,对于药店而言并不经济,也使花费低得多的挂证仍会成为满足监管的最优选择。

  而对于药学专业毕业生而言,去药店是最差选择。以营利为目的社会药店,往往更看重销售能力,而非药学方面专业知识,且收入并无吸引力。这使得许多药学毕业生以执业药师证后作为其他职业渠道的敲门砖。

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